Sclerosis Disseminata

Introduktion

Dissemineret sclerose (DS) er en kronisk sygdom i centralnervesystemet, der oftest har et skubvist forløb. Sygdommens symptomer skyldes affedtning af nerveceller i centralnervesystemet (CNS), d.v.s. en betændelsesbetinget nedbrydning af nervecellernes fedtlag. Dette medfører ofte henfald af de celler, der producerer fedtet. Er affedtningen svær, fører dette så til død af nervefibre og hermed af nerveceller, hvilket er hovedårsagen til blivende invaliditet.

DS er den hyppigste årsag til invaliditet hos yngre voksne, og hyppigheden er på vore breddegrader rundt regnet 1:1000. Kvinder rammes 3 gange oftere end mænd. I følge de traditionelle Poser kriterier (1) kan tilstanden debutere mellem 10 og 59 års alderen.

De hyppigste symptomer er synsnervepåvirkning, dobbeltsyn, føleforstyrrelser, spastisk lammelse, vandladningsforstyrrelser og styringsbesvær af ekstremiteterne. Symptomerne afhænger af, hvilken del af Centralnervesystemet (CNS) der rammes, og de kan have enhver sværhedsgrad.

Sygdommens forløb er pr. definition dissemineret (d.v.s spredt) i tid og anatomi, og forløbet præges i reglen af tilbagevendende sygdomsanfald (attacker).

Et attack viser sig som en selvbegrænsende sygdomsanfald, der debuterer subakut over timer til dage, og svinder igen efter uger eller måneder.
Ofte men ikke altid følges attacket af fuldstændig restitution.

De 4 typiske forløb af dissemineret sclerose (DS). Figur 1

“Godartet”. Sporadiske attacker og fuld restitution imellem attackerne.

Relapsing remitting. Attackvis DS, hvor attackerne er hyppige, og restitutionen ikke altid er fuldstændig.

Sekundær progressiv. Forværring af tilstanden imellem de kliniske attacker.

Primært progressiv. DS, hvor der slet ikke optræder attacker. Tilstanden rammer under 10% af patienterne (2).

Årsag

Årsagen til DS kendes ikke, og adskillige faktorer synes at spille ind.

a) ARV. En arvelig disposition er sandsynlig. Det antydes både af den kønsbetingede forskel i hyppighed, en tendens til familiær ophobning, samt tvillingestudier (3,4).

Risikoen for DS stiger fra 1/1000 i normalbefolkningen til 1/25 hvis søskende har sygdommen. Hvis en enægget tvilling har DS, har den anden tvilling 1/4 risiko for at få sygdommen (5).

De fleste sclerosepatienter har dog ingen kendt familiær disposition, og under alle omstændigheder er en eventuel arvelig disposition kun en del af forklaringen, idet også andre faktorer spiller ind.

b) KLIMA. DS forekommer hyppigst i jordens tempererede klimazoner uafhængigt af eventuel arvelig disposition. Selvom de fleste af Australiens nuværende beboere stammer fra England, og derfor som gruppe må formodes at have nogenlunde ensartet arvelig disposition, er hyppigheden af DS i det tempererede Tasmanien over fire gange højere end i tropisk Australien (6).

c) INFEKTION. En tredie ætiologisk mulighed er, at DS skyldes infektion. En enkelt forfatter har endog ment at påvise epidemier af DS (7).

Her kunne teoretisk både være tale om følger af infektion med en ukendt mikroorganisme, og om følger af infektion med en overalt forekommende mikroorganisme, som enkelte personer reagerer overfor på særlig måde.

I de senere år har infektionsteorien fået vind i sejlene med opdagelse af retrovirus og endogene virus (d.v.s. virusstrenge, der er integreret i det humane DNA uden at man ved hvorfor, og om det har betydning).

Mange mikroorganismer har været mistænkt at være årsag til DS, og de fremmeste kandidater synes at være Epstein-Barr virus, mæslingevirus og Chlamydia pneumoniae (8).

d) IMMUNOLOGI. De senere års behandlingsmæssige fremskridt vedrørende DS skyldes især fremskridt i vor immunologiske viden. Det betyder dog ikke, at DS simpelthen kan anses for at have en immunologisk forklaring. Snarere må man forestille sig, at flere af ovennævnte faktorer spiller sammen.

Eksempelvis kunne en forklaringsmodel være, at infektion med en mikroorganisme, der forekommer hyppigst i tempererede klimazoner, hos arveligt disponerede indvider kan provokere en immunologisk reaktion, der resulterer i DS.

Årsagen til DS er således ikke velforklaret, men det står dog fast, at selve demyeliniseringen skyldes immunologiske mekanismer.

Demyelinisering i CNS
Nervecellerne i CNS og i det perifere nervesystem er dækket af et fedtstof, der kaldes myelin, der isolerer nervecellen, og fremmer nerveimpulsens hastighed.

I CNS produceres myelin af en bestemt type celler (oligodendrocytter) ved, at de pågældende celler ruller deres cellemembraner ud i mange lag rundt om nervecellerne.

Det vigtigste resultat af den sygdomsproces, som medfører dissemineret sclerose, er nedbrydning af myelin. Hvis myelin-nedbrydningen er meget udtalt, er nervecellerne ikke længere levedygtige, hvilket er hovedårsag til blivende invaliditet.

Immunologi handler i bund og grund om, at en bestemt type hvide blodlegemer (T-lymfocytter) aktiveres, og siden igangsætter en immunologisk reaktion.

Både den forudgående modning af T-celler i Thymus og den perifere aktivering af disse er komplekse kaskader af processer, som man dog nu så småt er ved at forstå på molekylært niveau. Et vigtigt omdrejningspunkt i disse kaskadereaktioner er den såkaldte antigenpræsentation til såkaldt “naive” T-celler (figur 2).

Skitse af cytokininteraktionen ved makrofagers antigenpræsentation til naive T-celler. Figur 2. 

ICAM: Intercellulært adhæsions molekyle
MHC: Major histocompatibility complex.
TCR: T-celle antigen-specifik receptor.

De T-lymfocytter, som det drejer sig om, er især de såkaldte T-helper celler, der producerer pro-inflammatoriske cytokiner herunder tumor-necrosis-faktor-alfa, gamma-interferon samt snesevis af andre faktorer og co-faktorer (cytokiner er signalstoffer, som leukocyterne bruger til at signalere til hinanden).


Diagnosen

DS diagnosen stilles i henhold til poserkriterierne med en nærmere bestemt grad af sandsynlighed (figur 3).

Det vigtigste element i diagnosen er anamnesen og de kliniske fund. Traditionelt kræves mindst to attacker dissemineret (spredt) i tid og sted.

I vore dage kan de kliniske fund imidlertid ikke stå alene. For få årtier siden blev diagnosen DS stillet i bakspejlet, når man så tilbage på et forløb med talrige attacker efterfulgt af hel eller delvis remission. Diagnosen kunne dengang eventuelt understøttes af visse neurofysiologiske undersøgelser og fund af hvide blodlegemer i rygmarvsvæsken.

 

POSER-kriterierne for diagnose af dissemineret sclerose. Figur 3  CDMS (klinisk sikker DS):

1) To attacker og klinisk evidens for to læsioner.

2) To attacker, klinisk evidens for én læsion
og paraklinisk evidens for en anden separat læsion.

LSDMS (laboratoriebekræftet sikker DS):

1) To attacker.
Klinisk eller paraklinsk evidens for to separate læsioner og oligoklonale bånd.

2) Et attack:
Paraklinisk evidens for et andet separat attack og oligoklonale bånd.

3) Et attack.
Klinisk evidens for en læsion,
paraklinisk evidens for en anden separat læsion og oligoklonale bånd.

CPMS (klinisk sandsynlig DS)

1) To attacker og klinisk evidens for en læsion.

2) Et attack og klinisk evidens for to separate læsioner.

3) Et attack. Klinisk evidens for en læsion
og paraklinisk evidens for en anden, separat læsion.

LSPMS (laboratorieunderstøttet sandsynlig DS)

1) To attacker og oligoklonale bånd.

 

En vigtig årsag til vore dages store forskningsmæssige fremskridt vedrørende DS er imidlertid, at vi nu på et tidligt tidspunkt af sygdomsforløbet billeddiagnostisk med stor nøjagtighed kan påvise DS ved MR-scanning.

Oftest anvendes såkaldt T1 vægtet undersøgelse med kontrastindgift til at påvise akutte DS-forandringer, idet disse kan identificeres ved deres evne til at optage kontraststof (figur 4)

 

Gadolinium T1-vægtet MR. Figur 4.
1) Viser aktive MS læsioner

Nedbrud af blod-hjerne barrierenInflammation

Kan bruges til diagnose
og monitorering.

2) Hypointense T1 læsioner

Persisterende: sorte huller”
d.v.s. axontab.

 

T2 vægtet MR. Figur 5

Yderst følsom for
MS læsioner.
En vis korrelation med sygdomsaktivitet.Viser sygdomsvarighed og sygdomsbyrde.

 

Ved T1 vægtet MR-undersøgelse kan desuden ses ar efter alvorlige sygdomsepisoder, som har medført neurontab (sorte huller).

På såkaldt T2 vægtede undersøgelser (figur 5) ses følger af selve demyeliniseringen (sygdomsbyrde).

Den immunologiske reaktion, der resulterer i nervecelleaffedtning (demyelinisering), skyldes ikke kun en T-lymfocytær type 4 reaktion (d.v.s. direkte celledrab effektueret af “killer-cells”).

Også såkaldte B-lymfocytter,- der er en anden type hvide blodlegemer, deltager i det immunologiske respons, hvilket er nyttigt i diagnosen, idet 85% af patienter med DS ved elektroforese af spinalvæsken frembyder oligoklonale IgG-bånd (figur 6), som ikke findes i fuldblod.

Undersøgelse for oligoklonale bånd er meget følsom for DS. Den kan være negativ i den tidligste fase af sygdommen, og er det i sjældne tilfælde også senere i forløbet.

 

Oligoklonale bånd. Figur 6


Foroven ses elektroforese af spinalvæske og forneden af serum. I spinalvæsken ses “bånd”, der repræsenterer et stort antal identiske IgG-molekyler. Båndene ses ikke i serum, og er derfor udtryk for oligoklonal produktion af antistoffer intrathecalt.

Differentialdiagnoser

Ganske mange tilstande frembyder symptomer og parakliniske fund, der kan medføre differentialdiagnostisk vanskelighed.

Ud over DS findes to andre tilstande, hvis relation til DS er uafklaret, og som ligeledes karakteriseres af demyeliniserede læsioner i centralnervesystemet,- nemlig ADEM (8) og Devics syndrom (10).

Akut dissemineret encefalomyelit (ADEM) præges af subakut indsættende udbredt demyelinisering i CNS med bevidsthedspåvirkning og massive neurologiske udfald.

MR af CNS vil afsløre omfattende demyeliniserede forandringer overalt i hvid substans hos et tidligere neurologisk raskt individ. Der vil oftest ikke være oligoklonale bånd i spinalvæsken.

Tilstandens sværhedsgrad er vejledende for differentialdiagnosen, og pr. definition er ADEM en enkeltstående begivenhed. Korrekt håndteret (steroidbehandling) er prognosen god.

Muligvis er ADEM dog i virkeligheden en fremtrædelsesform af DS, og en del af denne komplicerede sygdoms spektrum.

Devic´s syndrom er en demyeliniserende sygdom, som ofte rammer asiater. Ved denne tilstand demyeliniseres især synsnerven og rygmarven, mens hjernen går fri. Der kan forekomme oligoklonale bånd i spinalvæsken, men eventuel pleocytose i spinalvæsken er neutrofil (10).

Sarkoidose frembyder neurologiske symptomer i ca. 5% af tilfældene. Dette kan enten skyldes sarkoidoseforanderinger i CNS eller angiopati. På MR kan ses forandringer, der ligner DS, men oligoklonale bånd er sjældne. Diagnosen stilles ved røntgen af thorax kombineret med analyse af se-ACE (angiotensin converterende enzym).

Rhematiske sygdomme kan i sjældne tilfælde frembyde et DS-lignende forløb med CNS involvering, hvilket især ses ved morbus Sjøgren, dissemineret lupus erythematosus og polyarteritis nodosa.

På grund af vasculit kan disse tilstande medføre mikroinfarkter i cerebrum, der på MR fremstår som multiple læsioner i hvid substans, som der kan minde om DS.

Differentialdiagnosen hjælpes af, at CNS-involvering ved disse tilstande optræder sent i den rheumatiske sygdoms udvikling. Positiv rheumaserologi bør forefindes (rheumafaktor, ANA m.fl.). Oligoklonale bånd kan ses ved rheumatisk sygdom.

Behcets syndrom er en inflammatorisk multisystemsygdom med ukendt ætiologi, hvis særlige kendetegn er mucocutane ulcerationer i munden og omkring perinæum. Tilstanden kan, hvis CNS involveres, medføre retrobulbær neurit og paraplegi (10,11). Der kan optræde DS-lignende forandringer på MR og oligoklonale bånd. Mucocutane ulcerationer findes dog ikke ses ved DS.

Neuroborreliose er en hyppigt optrædende tilstand, som skyldes infektion med spirochæten Borrelia burgdorferi. Den neurologiske præsentation af sygdommen er variabel, og kan i sjældne tilfælde ligne DS. De hyppigste symptomer ved neuroborreliose er meningit, kranienerveneurit og smertende perifer neurit. I sjældne tilfælde kan dog ses encefalit og myelopati, som kan vanskeliggøre differentialdiagnosen overfor DS. Der kan endog ses DSsuspekte fund ved MR samt oligoklonale bånd.

Diagnosen hviler på påvisning af intrathekal syntese af antistoffer mod Borrelia burgdorferi. Under udredning for DS tages derfor rutinemæssigt blod og spinalvæske fra til undersøgelse også for neuroborreliose.

Heredodegenerative sygdomme (adrenoleukodystrofi og adult metachromatisk leukodystrofi) er arvelige sygdomme med ophobning enten af langkædede fedtsyrer eller arysulfatase A.

Ved MR-undersøgelse kan fundet ligne svær DS, og differentialdiagnosen overfor primært progressiv DS kan undertiden skabe tvivl. Diagnosen hviler her på påvisning af ophobede langkædede fedtsyrer eller arysulfatase A.
Ved disse sygdomme ses ikke oligoklonale bånd.

Og der findes endnu flere, meget sjældne differentialdiagnoser,- CNS-lymfom, idiopatisk granulomatøs angiit, Fabry´s sygdom, porfyri, mitochondrie-encefalomyopatier, neurobrucellose, HIV, Lebers opticusatrofi, tropisk spastisk paraparese (HTLV-I infektion) og varicel-encefalit

På grund af denne labyrint af diagnostiske faldgruber bør diagnosen DS af princip kun stilles af en erfaren neurolog.

Klinikken er her det vigtigste, men en MR-undersøgelse er i dag uomgængeligt nødvendig. MR-scanningen bør være positiv, medmindre man er meget tidligt i forløbet. Bortset fra tidligst i forløbet bør også forefindes oligoklonale bånd i spinalvæsken, som tillige ofte vil frembyde let lymfocytær pleocytose.

Rådgivning
Når diagnosen DS er stillet, er grundig information af patienten essentiel, idet det handler om en sygdom, som vedkommende skal leve med resten af sit liv.

Informationen bør, så godt man formår, tilpasses patientens ønske om information og evne til at forstå denne. Mange patienter ønsker vidtgående information, mens andre nærmest frabeder sig detaljerede oplysninger.

Det er ofte hensigtsmæssigt, at en nær pårørende er til stede, når diagnosen bekendtgøres, og den første information gives.

Vore stadigt forbedrede muligheder for at hæmme tilstandens udvikling og behandle eventuelle symptomer bør understreges. Ofte kan tilstanden holdes i ro, og man kan i reglen undgå, at tilstanden udvikler sig så slemt, som den ellers ville.

I forbindelse med rådgivning skal pt. desuden vejledes om de forskellige forebyggende behandlingstilbud.

Da DS er en kronisk sygdom, bør pt. have tilknytning til en amtslig scleroseklinik, hvilket heldigvis efterhånden findes i de fleste amter.

Anfaldsbehandling
I forbindelse med rådgivning indgår vejledning i håndtering af akutte attacker. Som hovedregel skal lette sensoriske attacker ikke behandles, mens attacker, der medfører betydende parese, gangusikkerhed eller væsentlige synsforstyrrelser, bør behandles.

Dette kan ofte gøres ret effektivt med intravenøst indgivet højdosis steroidbehandling, men højdosis steroidbehandling kan også gives peroralt. Herved slipper pt. for indlæggelse, hvilket ofte er at foretrække. Behandlingen er i givet fald tabl. methylprednisolon 500 mg hver morgen i fem dage fulgt af 10 dages aftrapning til ophør.

Det er vigtigt at understrege over for patienten, at behandling af et attack skal ske snarest efter symptomdebut for at have bedst virkning. Patienten bør derfor kontakte scleroseklinikken og fortælle om sit attack, medmindre symptomerne er bagatelagtige.
Forebyggende behandling
Den nye viden om immunologiske mekanismer har medført udvikling af adskillige præparater til behandling af DS.

Ingen af præpraraterne er kurative. I stedet har de en forebyggende og stabiliserende indvirkning på sygdomsforløbet.

Det vigtigste af disse præparater er betainterferon, som er et såkaldt cytokin, d.v.s. et signalstof, som leukocytterne bruger til indbyrdes at kommunikere med hinanden.

Cytokinernes rolle. Figur 7

Cytokinkaskaden. Cytokiner er en familie af signalstoffer, som enten fremmer eller hæmmer det immunologiske respons.
Eksistensen af interferon har været mistænkt i århundreder p.g.a. den klassiske iagttagelse, at et angreb af kopper forløber mildere, hvis patienten umiddelbart forinden har haft et tilfælde med eksempelvis mæslinger,- en observation som blev gjort allerede af Darwin.

Interferon blev isoleret for årtier siden, og man fandt da ud af, at der findes flere slags interferon.

Man forsøgte så at bruge gamma-interferon til behandling af DS, hvilket imidlertid medførte opblussen af sygdommen. Da man nogenlunde samtidig erfarede, at beta-interferon har den modsatte signalvirkning end gamma-interferon, prøvede man så dette.

Effekten af beta-interferon (INF-ß) er dokumenteret gennem et stort antal undersøgelser (13-15). Sygdomsforløbet stabiliseres, og attackerne bliver sjældnere og mildere. Rundt regnet reduceres antallet af attacker med 1/3 og antallet af alvorlige attacker halveres (13-15). Hos mange patienter stabiliseres forløbet så meget, at yderligere invaliditet undgås.

Der findes to typer kommercielt tilgængelig beta-interferon,- nemlig INF-ß-1a og INF-ß-1b (se figur 10), og der er nu registreret tre betainterferon præparater (Betaferon, Rebif og Avonex), som har forskellige dosering og administrationsvej. Administrationen er dog i alle tilfælde parenteral, hvilket patienten i reglen selv kan lære at administrere. Der er mindre forskelle mellem præparaterne i henseende til effekt, dokumentation, administrationsmåde og bivirkninger, men i pricippet er de ligeværdige. Disse mindre forskelle kan dog bevirke, at det enkelte præparat kan frembyde relative fordele i forskellig sammenhæng (16-18)

Den vigtigste bivirkning af beta-interferon behandling er influenzalignende symptomer. Betaferon og Rebif, som indgives subcutant, medfører desuden ofte lokal hudreaktion, der ikke ses ved Avonex, som indgives intramuskulært. Bivirkningerne er dog ved alle tre præparater moderate, ikke alle får dem, og de giver kun sjældent årsag til behandlingsophør.

Ved behandling af sekundært progressiv DS er behandlingseffekten mindre udtalt, og kun Betaferon er registreret til behandling på denne indikation. Virkningen synes statistisk set at modsvare mindre end et års forsinkelse af den spontane forværring af tilstanden. Dette dækker dog over, at nogle patienter har rimelig symptomatisk effekt af behandlingen, mens andre oplever at have så ringe effekt, at de ikke vil acceptere bivirkningerne.
(18).

Et andet nyere og veldokumenteret behandlingsprincip er Copaxone (copolymer 1,- glatiramer acetat). Stoffet består af en blanding af L-isomerformerne af alanin, glutamin, lysin og thyronin i et nøje defineret indbyrdes blandingsforhold, der tilstræbes at ligne proteinkomponenten af myelin.

Det vides ikke præcis, hvorfor stoffet virker, men det blev i sin tid designet med henblik på mætning af leukocytternes receptorer for myelin. Stoffet viste sig at have effekt på en dyremodel af sclerose kaldet allergisk encephalomyelitis, og denne effekt blev siden bekræftet i humane forsøg (19)

Stoffet skal indgives subcutant og dagligt, og bivirknngerne er minimale. Effekten er som ved beta-interferonbehandling,- d.v.s. at attackerne bliver sjældnere og mildere.
Stoffet tilbydes i dag til patienter med attackvis sclerose, som af en eller anden grund ikke tåler beta interferon.

Et ganske effektivt nyere stof er TYSABRI, som indgives via en infusion i en blodåre hver 3. måned. Det tåles generelt ganske godt, og er blandt de mest effektive medikamenter, som findes idag. Stoffet virker ved hvad man kan kalde endotelblokade. Når T-lymfocytter vandrer ud i hjernen for at lave ulykker, er de nødt til først at bevæge sig igennem karvæggen ud i hjernevævet. Stoffet hæmmer denne proces, og hæmmer derved udvikling af DS. På grund af sjældne alvorlige bivirkninger (en hjernebetændelse kaldet PML) er dette ikke et førstevalgspræparat. Kun patienter der ikke kan tåle betainterferon eller Copaxone, eller har høj sygdomsaktivitet trods behandling hermed, vil kunne henvises til Tysabribehandling.

Tre andre præparater anvendes idag:

Immunglobulin behandling (21) kan bruges til behandling af mange typer immunsygdomme herunder sclerose. Der kan ses allergiske reaktioner ved injektionen, men iøvrigt er behandlingen godartet, og bruges hvis det er nødvendigt at behandle under graviditet. Effekten er omtrent som for betaintereferon.

Mitoxantrone (22), som er kemoterapi. Det er særdeles effektivt til forebyggelse af videreudvikling af sclerose. Men der er mange bivirkninger. Det kan tilbydes alle sclerosepatienter, og indgives i blodbanen som infusion hver 3. måned.

Metotrexat er knap så effektivt, og er også kemoterapi. Til gengæld er alvorlige bivirkninger sjældne. Det er for tiden den eneste sclerosebehandling, som kan gives som tabletbehandling. Dosis er typisk 3 tabletter hver søndag.

Behandling af følgesymptomer og senfølger til DS
Progredierende invaliditet medfører ofte behov for hjælpemidler, og det er vigtigt for scleroseklinikkens personale (læge, sygeplejerske, fysioterapeut) løbende at være på forkant med pt.s behov i så henseende.

Der kan eksempelvis være behov for en stabiliserende skinne for at hindre overstrækning af et knæ eller for at kompensere en dropfod. Der kan også være behov for gangredskaber, motoriseret kørestol, indendørsscooter eller invalidebil.

Ud over de neurologisk udfald, medfører DS også tit andre symptomer.

Mange patienter oplever spasmer (smertende spontane muskelkontaktioner), hvilket er specielt udtalt, når sygdommen rammer rygmarven.

I lettere tilfælde kan spasmer med god effekt behandles med muskelafslappende midler som baclofen. Effekten heraf begrænses i reglen af bivirkninger, hvor især sedation er generende.

Svære spasmer kan i så fald behandles med kontinuerlig intrathecal indgift af baclofen via en subcutan pumpe. I så tilfælde kan man nøjes med indgift af ganske små doser der, hvor medicinen skal virke, og sedation kan i reglen undgås.

Et andet hyppigt optrædende ledsagesymptom er træthed, som ved denne sygdom kan være invaliderende. Nogle patienter kan her hjælpes af tabl. ritalin p.n. Modiafinil kan også forsøges (20).

Vandlandningen rammes ofte ved DS. I reglen handler det om en supranucleær vandladningsforstyrrelse med en spastisk blære, der kan hjæpes med tabl. tolterodin. Ved DS-plaques i conus medullaris kan udfaldene dog også være infranucleære. Her vil behandlingen ofte være selvkateterisation.

Fremtidsperspektiv

Der er i de senere år sket store gennembrud i vor viden om DS, hvilket i sig selv giver anledning til optimisme.

Samtidig behandling med flere forskellige præparater har vist sig hensigtsmæssig ved behandling af AIDS og Tuberkulose, så man kunne håbe på fremskridt også i behandlingen af DS efterhånden som man får afprøvet de forskellige mulige kombinationer af ovennævnte præparater. Dette område er foreløbig meget lidt udforsket, og to patienter i behandling både med Tysabri og betainterferon fik bivirkningen PML, hvilket har betydet et tilbageslag for forskning i kombinationsbehandling.

Herudover har de forskellige medicinalfirmaer et trecifret antal præparater under udvikling og afprøvning med potentielt gavnlig indvirkning på de immunologiske processer ved DS. Talrige af disse præparater synes meget meget lovende, og effekten synes også bedre end hvad der bruges idag. En snes af de præparater, der er på vej, kan gives i tabletform.

Det er derfor mit gæt, at vore muligheder for at forebygge, kontrollere og behandle DS vil blive styrket på afgørende vis indenfor de næste 10-20 år. Og jeg vil gætte på, at vi om 5-6 år slet ikke bruger nogen af ovennævnte præparater, fordi bedre ting er kommet på markedet. Disse fremskridt vil desværre kun være til beskeden gavn for de, som allerede er svært ramt af sygdommen, men det vil få enorm betydning for fremtidens patienter.

Dee er en sidegevinst til de nye behandlingsmuligheder. For på betryggende måde at administrere alle de nye behandlingsformer, har man i de fleste amter oprettet scleroseklinikker med mulighed for at tilbyde den nødvendige vifte af tilbud (rådgivning, medicinsk behandling, fysioterapi, ergoterapi, socialrådgivning).

DS er en frygtelig sygdom, når den for alvor viser tænder. Men for første gang nogensinde synes der at kunne øjnes lys for enden af tunnelen med håb om stadig bedre behandlingsmuligheder og måske en kur indenfor en overskuelig årrække.

Alex Heick

Referencer:

1) Poser CM, Paty DW, Scheinberg et.al.: New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227-231.

2) Thompson AJ, Polman CH, Miller DH, et.al. Primary Progressive multiple sclerosis. Brain 1997:120;1085-1096.

3) Bulman DE, Sadovnick AD, Ebers CG: Age of onset in siblings concordant for multiple sclerosis. Brain 1991; 114:937-50.

4) Sadovnick AD, Yee IM, Ebers CG, Rasch NJ: Effect of age at onset and parental disease status on sibling risks for MS. Neurology 1998;50:719-723.

5) Hammond SR, McLeod JG, Mil KS et.al.: The epidemiology of Multiple Sclerosis in three Australian cities: Perth, Newcastle and Hobart. Brain 1988;111:1-25.

6) Sadovnick AD, Ebers GC: Epidemiology of multiple sclerosis: A critical overview. Can J Neurol Sci. 1993;20:17-29.

7) Hyllested K, Kurland LT: Studies in multiple sclerosis. Acta Neurol Scand supplementum 19, vol 2, 1966.

8) Heick A, Skriver E: Chlamydiae Pneumoniae associated ADEM. Eur J Neurol 2000;7:435-438:2000.

9) Duncan ID, Skoff RP, Colman D: Myelination and dysmyelination. Annals of The New York Academy of Science. Vol 605. 1990.

10) De Seze J, Stojkovic T, Ferriby D, et.al.: Devic´s neuromyelitis optica: Clinical, laboratory, MRI and outcome profile. J Neurol Sci 2002;197:57-61.

11) Motomura S, Tabira T, Kuroiwa Y: A clinical and comparative study of multiple sclerosis and neuro-Behcets syndrome. J. Neurol Neurosurg Psychiatr 1980;43:210-213.

12) Devlin T, Gray L, Allen NB: Neuro-Behcets disease: factors hampering proper diagnosis. Neurology 1995;45:1754-57.

13) Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA, et.al.: Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. Annals of Neurology 1996;39:285-294.

14) PRISMs study group. Lancet 1998;352:1498-1504.

15) The IFNB Multiple Sclerosis Study Group and the University of British Columbia MS/MRI Analysis Group. Neurology 1995;45:1277-1285.

16) INCOMIN trial study group: Every-other-day interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta-1a for multiple sclerosis: Results of a 2-year prospective randomized multicentre study. Lancet 2002;359:1453-1460.

17) Jacobs LD, Beck RW, Kinkel RP, et.al.: Intramuscular interferon beta-1a initiated during af first demyelinating event in multiple sclerosis. CHAMPS study group. New England J. Med. 2000;343:898-904. Ki

18) European Study Group on interferon beta-1b in Secondary Progressive MS. Lancet 1998;352:9139:1491-7.

19) Johnsson KP, Brooks BR, Cohen JA, et.al.: Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple sclerosis relapse rate and degree of disability, Neurology 1998;50:701-8.

20) Rammohan KW: Efficacy and safety of modafinil for the treatment of fatigue in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72:179-83.

21) Sørensen PS: The effect on MRI of gammaglobulin treatment in relapsing multiple sclerosis. Mult scler 2000;6: Suppl 2,S14-17.

22) Jain KK: Evaluation of Mitoxantrone for the treatment of multiple sclerosis. Expert opin investig drugs 2000;8:1139-49.